WNIOSKODAWCA (pełna nazwa i adres z kodem pocztowym lub pieczęć nagłówkowa Wnioskodawcy):
……………………………….
……………………………….
……………………………….
NIP WNIOSKODAWCY: ………………………………..

NAZWA ZADANIA (taka jak we wniosku o dofinansowanie):
Usuwanie wyrobów azbestowych na terenie Węgrowa
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ

Zgodnie z art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską) pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym pomocy publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki:
•	jest przyznawane przez Państwo lub pochodzi ze środków państwowych, 
•	udzielane jest na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku, 
•	ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określone przedsiębiorstwo lub przedsiębiorstwa albo produkcję określonych towarów), 
•	grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi UE. 
W przypadku, gdy którykolwiek z powyższych warunków nie jest spełniony, nie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE.

Proszę wypełnić poniższe punkty po zapoznaniu się z interpretacją występowania poszczególnych przesłanek, znajdującą się w dalszej części dokumentu JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE:

1.	Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji 
(tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku)?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji 
(tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku) w sektorze?

⁪ ROLNICTWA	⁪ RYBOŁÓWSTWA	⁪TRANSPORTU 	⁪ INNY

2.	Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?

⁪ TAK				⁪ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…….…………………………………………………………………………
(data, podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)
(UWAGA! podpis w tym miejscu musi złożyć każdy Wnioskodawca składający wniosek o dofinansowanie)

W przypadku gdy z udzielonych odpowiedzi wynika, że wnioskowane dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy publicznej - Wnioskodawca powinien wypełnić poniższe oświadczenie (w ramce) i złożyć podpis opatrzony datą.

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizację zadania pn. (nazwa taka jak we wniosku o dofinansowanie) 
Usuwanie wyrobów azbestowych na terenie Węgrowa
nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w ppkt 1-4 powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej.

………………………………………………………………………………………..
(data, podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)

Brak podpisu w ww. oświadczeniu oznacza, że wnioskowane dofinansowanie będzie stanowić pomoc publiczną, a Wnioskodawca powinien wypełnić odpowiedni wniosek o udzielenie pomocy publicznej znajdujący się na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie w zakładce POMOC PUBLICZNA.

POMOC PUBLICZNA
część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone 
w art. 107 ust. 1  Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego  Wspólnotę Europejską) i tym samym stanowi pomoc publiczną

Należy zaznaczyć rodzaj pomocy, o jaką ubiega się Wnioskodawca 
 
I.	Regionalna pomoc publiczna 

II.	Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska 

III.	Pomoc de minimis 

IV.	Pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie 	

Na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie w zakładce POMOC PUBLICZNA znajdują się odpowiednie załączniki, podzielone ze względu na konkretny rodzaj pomocy, które należy wypełnić.
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE?
Analizując spełnienie przesłanek wymienionych na wstępie, należy interpretować je w sposób następujący:
1)	Działalność gospodarcza, według unijnego prawa konkurencji rozumiana jest bardzo szeroko, jako oferowanie na rynku towarów bądź świadczenie na nim usług. Należy zwrócić uwagę, że zakres tego pojęcia jest szerszy niż w prawie krajowym (art. 2 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej), ponieważ nie wymaga się aby działalność miała charakter zarobkowy, czy była prowadzona 
w sposób zorganizowany lub ciągły.  
	Przedsiębiorca to każdy podmiot zaangażowany w działalność gospodarczą, niezależnie od jego formy prawnej i źródeł jego finansowania. Co więcej, nie ma znaczenia, czy jest to podmiot nastawiony na zysk czy też nie (non-profit organisation – np. orzeczenie ETS z dnia 21 września 1999 r. w sprawie Albany C-67/96). Przedsiębiorcą może być więc również stowarzyszenie czy fundacja, które nie działają z zamiarem osiągania zysku. Należy podkreślić, iż przepisy prawa unijnego znajdują zastosowanie także w odniesieniu do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą, np. spółek jednostek samorządu terytorialnego, a nawet samych jednostek samorządu terytorialnego.
	W punkcie tym należy zatem wziąć pod uwagę, czy Wnioskodawca prowadzi taką działalność, która może generalnie podlegać normalnym zasadom gry rynkowej (nawet jeśli w konkretnych warunkach motyw zysku jest wyłączony). 
	Jeżeli Wnioskodawca w podpunkcie 1 zaznaczył „NIE” i właściwie uzasadnił kwalifikację, wówczas 
w kolejnych podpunktach zaznacza również „NIE”, gdyż jeśli nie prowadzi działalności gospodarczej 
w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, nie występuje groźba zakłócenia konkurencji.
2)	Wnioskodawca może prowadzić zarówno działalność gospodarczą, jak i inną działalność, niebędącą działalnością gospodarczą (w rozumieniu unijnego prawa konkurencji). Jeżeli ubiega się o dofinansowanie działalności nie będącej działalnością gospodarczą, wówczas możliwe jest wskazanie w tym podpunkcie „NIE”, pod warunkiem, że oba rodzaje działalności, ich koszty i finansowanie można wyraźnie rozdzielić (np. na podstawie sprawozdań finansowych). 
	Jeżeli Wnioskodawca w podpunkcie 2 zaznaczył „NIE” i właściwie uzasadnił kwalifikację, wówczas 
w kolejnych podpunktach zaznacza również „NIE”, gdyż jeśli dofinansowanie dotyczy działalności nie będącej działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, nie występuje groźba zakłócenia konkurencji.
3) Wsparcie stanowi pomoc publiczną, o ile przynajmniej potencjalnie wpływa na konkurencję. Należy zauważyć, iż istotne jest nie tylko faktyczne występowanie konkurencji, ale nawet możliwość jej wystąpienia. Pod pojęciem konkurenta należy rozumieć podmiot, który oferuje na rynku towary lub usługi podobne (mogące stanowić substytut) do towarów lub usług oferowanych przez Wnioskodawcę. 
	W przypadku gdy na rynku istnieje potencjalna lub faktyczna konkurencja, wnioskowane dofinansowanie ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie (ze względu na jego preferencyjny charakter) będzie groziło zakłóceniem konkurencji.
4)	Aby wsparcie stanowiło pomoc publiczną, musi ono – choćby potencjalnie – oddziaływać na handel 
(tj. na przepływ towarów lub usług) pomiędzy poszczególnymi (przynajmniej dwoma) Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej. Jeżeli Wnioskodawca, w zakresie przedsięwzięcia objętego wnioskiem, działa na rynku, na którym istnieje (lub mogłaby wystąpić) konkurencja, wnioskowane dofinansowanie 
z zasady będzie miało potencjalny wpływ na wymianę handlową pomiędzy Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej. Należy zaznaczyć, iż nie ma znaczenia fakt, że Wnioskodawca faktycznie nie uczestniczy 
w tej wymianie, tj. np. nie eksportuje towarów na rynki innych Państw Członkowskich ani na rynki państw spoza Unii Europejskiej. 

Jeżeli nie jest spełniony co najmniej jeden z warunków wymienionych w podpunktach 1-4, (co najmniej raz zaznaczono „NIE”, z właściwym uzasadnieniem), wówczas wnioskowane dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy publicznej. W takiej sytuacji, Wnioskodawca podpisuje Oświadczenie znajdujące się pod podpunktami.
W przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie stanowić będzie pomoc publiczną (w każdym podpunkcie zaznaczono „TAK”), Wnioskodawca nie podpisuje Oświadczenia (w ramce), winien natomiast wypełnić odpowiedni wniosek o udzielenie pomocy publicznej.